AДЖИБАДЕМ СИТИ КЛИНИК Библиотека Съдови заболявания Ендоваскуларно лечение на периферни съдове
Енодваскуларно лечение на периферни съдове ПДФ Печат Е-мейл

Атеросклерозата е голям проблем за обществото

Сърдечно-съдовите заболявания продължават да бъдат най-сериозният медицински и социален проблем. Те са водеща причина за смъртност, инвалидност и хоспитализации във всички развити страни. През 2000г.  те са били причина за смъртта на над 4 милиона души в Европа, като са довели до 43% от смъртните случаи при мъжете и 55% при жените. Сърдечно-съдовите заболявания са и основната причина за хоспитализация – в Европа през 2002г. 2 557 на 100 000 души са били хоспитализирани във връзка със сърдечно съдово заболяване, като от тях  695 на 100 000 се дължат на коронарна болест.

България е все още на челните места в Европа по разпространение на сърдечно-съдовите заболявания. През 2005г. 74 000 българи са починали от сърдечно-съдови заболявания. Исхемичната болест на сърцето и мозъчно-съдовата болест са причина за 45% от всички смъртни случаи. През 2007г. 15% от хоспитализациите в България са по повод заболявания на сърдечно съдовата система. Около 1 350 000 души в България са преживели инфаркт или инсулт.

Историческа справка

За начало на вътресъдовата инвазивна диагностика и лечение най-често се посочва 1929г. Тогава Вернер Форсман, като 25 годишен стажант по хирургия, катетеризира собственото си сърце, за което десетки години по-късно получава и Нобелова награда.

Възможностите за интервенционално лечение при стеснение на съдове извън сърцето са открити от Dotter и Judkins през 1964 год. При провеждане на ангиография с диагностична цел те случайно успяват да преминат с водач и катетър през запушен участък от главна артерия, кръвоснабдяваща долния крайник. Чарлз Дотър популяризира идеята за възможно перкутанно лечение на запушвания на периферни артериални съдове. През 1964год. той използва полиетиленови катетри с нарастващ диаметър за възстановяване на кръвоснабдяването на долен крайник при възрастна жена отказала ампутация. Основата на тази техника е усъвършенствана след 10 години (през 1974 год.) от Andreas Gruentzig чрез създаването на специални дилатационни балони.

Първата балонна коронарна aнгиопластика на човек е извършена от Andreas Gruentzig в Цюрих, Швейцария през 1977г. (Фиг. 3). Започвайки с тази първа процедура, всички коронарни ангиопластики влизат в международен регистър.

Идеята за имплантиране на вътресъдова „протеза” (станала известна в последствие като „стент”) е развита още през 1964 г. от Dotter. На практика се реализира от Sigwart едва през 1985, когато за пръв път се имплантира вътресъдов стент (саморазтварящ се Wallstent) в илиачна артерия на човек.

Методиката за имплантиране на вътресъдови метални протези (стентове) значително разшири възможностите и индикациите на перкутанната ангиопластика.

След откриването на възможностите на стентирането, следва бърз технологичен напредък - разработване на стентове покрити с балгородни метали (платина и злато), комбинирано приложение на стентове с прием на лекарства. В настоящия момент най-актуалното постижение на медициските научни изследавиня в областта на интервенциите са стентовете излъчващи лекарство. При тях металната основа е импрегнирана с лекарствени вещества, които да потиснат пролиферацията на клетки от вътрешната страна на стената, така, че да се избегне повторно стесняване. Вече са разработени и се използват широко стентове, натоварени с различни лекарствени вещества  - Сиролимус, Паклитаксел, Зотаролимус, Еверолимус. В последните години над 70% от перкутанните интервенции в Европа (а в САЩ и Япония повече) са с използване на drug-eluting стентове. Специфичните качества тези стентове дават отлични резултати за дългосрочна проходимост на стентираните съдове.

Що е то ендоваскуларната процедура и защо я препоръчваме?

При едноваскуларните методи на лечение на заболявания на различни съдове пациентите напускат болницата по-скоро и се възстановяват по-бързо, процедурите са по-неболезнени и с по-малък риск от усложнения, от традиционните хирургични методи, тъй като разрезите са по-малки. При ендоваскуларните процедури не е необходимо въвеждане в пълна анестезия, което спестява на пациентит рисковете от анестезията и прави порцедурите възможни при пациенти с тежки съпътстващи заболявания, които са противопоказани за традиционно хирургично лечение поради твърде висок оперативен риск. Това е причината много често самите пациенти да предпочитат ендоваскуларните методи на лечение пред конвенционалната хирургия.

В последното десетилетие в практиката се въведоха голям брой все по-усъвършенствани и високоспециализирани материали. Това, заедно с натрупания опит на операторите,  разшири много полето на перкутанните интервенции. Както в света, така и в България все по-голям процент интервенции се извършват и на артерии, различни от коронарните - каротидно стентиране, ендоаортно протезиране, лазерна атеректомия и ротаблация, ангиопластика на периферни, висцерални и ренални артерии и др.

Съдови области на приложение:

Коронарни съдове

Балонната ангиопластика със или без стентиране е процедура с доказана ефективност при значими стеснения на коронарните съдове. В последните 20 години са събрани голямо количество доказателства за ползата и предимствата за пациента на балонната ангиопластика спрямо медикаментозната терапия, както при стабилна ангина, така и при нестабилна ангина пекторис и остър инфаркт на миокарда. Въпреки многобройните си предимства пред аортокоронарната байпас хирургия балонната ангиопластика показва някои недостатъци, сред които главния проблем е честотата на рестенозата, т.е. повторното стеснение на дилатирания участък, и нуждата от повторна реваскуларизация.  Този проблем логично води до  следващия етап в развитието на инвазивната кардиология – имплантирането на стент.

Стентът представлява миниатюрна метална оплетка, която обикновено е поставена върху специален балон и се имплантира на мястото на стеснения участък от артерията. Рутинното въвеждане на стентовете в практиката намалява значително честотата на усложненията, както и честотата на повторните стенози и ноебохимостта от повторна интервенция. Множество данни, включително и при 8 и 10 годишно проследяване на пациенти доказват сравнимо добрите резултати на коронарното стентиране спрямо кардиохирургичното лечение. (Фиг.1, 2)

Фиг.1  Перкутанна интервенция при остър миокарден инфаркт.  Тромботична оклузия на LAD.

Фиг.2  След  перкутанна реканализация със стентиране на инфаркт свързаната  лезия

Каротидни съдове

Около 80-90% от инсултите са с исхемична генеза; в около 20% причина е високостепенна каротидна стеноза. Поради този факт лечението на каротидните стенози е ключов фактор за превенцията на  исхемичните инсулти. Развитието през последните  години на цербеброваскуларните интервенции  като главен подход за превенция на исхемичните инсулти е значително постижение, намалящо смъртността и инвалидизацията от това социално-значимо заболяване. С напредване на съвременните технологии и подобряване на квалификацията и опита на операторите процедурите в момента се отличават с много висок непосредствен успех и свеждане на перипроцедурните усложнения до минимум и съезмирими с ТЕА. Непосредственият успех от прецедурата до голяма степен се дължи на опита на оператора.  Около 140 000 каротидни интервенции се повеждат за година в USA и около 280 000  по света. Проведените десетки проучвания през последните години, сравняващи каротидното стентиране с TEA. показват приблизително равни резултати  в двете групи за процедурен успех и честота на усложнения. (Фиг.1,2)

Фиг.3 Остиална стеноза на LICA                   Фиг.4 След имплантация на стент

 

Периферна съдова болест

Периферно съдовата болест включваща стеноза на артериите на долните и горните крайници е един сериозен проблем на съвременното общество. Диагнозата на сигнификантните стенози на долнте крайници най често се поставя от наличието на клаудикацио. Безсимптомните стенози на долните крайници се диагностицират с изчисляване на  индекса глезен-ръка. Превалирането на заболяването е свързано с и възраста на популацията. Честотата му до 70 годишна възраст е около 3% до 10 % , а над 70 години се среща от 15% до 20 % сред популацията. Своевременното  третиране на съдовите заболявания на долните крайници (симптоматични или несимптоматични  е свързано с намаление на ивалидизацията , подобрение на начина на живот и намление на ампутациите на долните крайници. Резултатите от проведените рандомизирани проучвания доказват че едноваскуларното лечение е съизмеримо с хирургичното:аорто-феморален байпас като  дългосрочни резултати. От друга страна перкутанното транслуминално лечение е свързано с  по малък стрес към пациента, по малък болничен престой и е икономически по-ефективно.

 

Фиг  5. Оклузия на поплителанта артреия.

 

Фиг. 6 След перкутанна реканализация.

 

Засягане на висцерални съдове

Стенозата на реналните артерии, била тя атеросклертична или фибромусколна дисплазия е свързана с хронична ренална исхемия и повишаване на Сърдечно-съдовите инциденти и асоциирания с тях морталитет. Реваскуларизационната терапия има за цел да запази бъбречната функция, да лекува реналната хипертония и да редуцира  кардиоваскуларният риск. Първата ренална транслуминална бъбречна ангиопластика е извършена през 1977 г. Същата година и е извършена и първата коронарна балонна ангиопластика. На този етап транслуминалната бъбречна ангиопластика е е първи избор и златен стандарт на лечение на стенозите на бъбречните артерии. Тя е една от най- често извършваните периферни ангиопластики по света.  Атеросклеротината генеза в стенозата на бъбречните артерии е около 90 % от случаите в сравнение с фибро-мускулната дисплазия , която се среща при 10 %  от пациентите със стенози на бъбречните артреии. В Съединените Американски Щати  стенозата на бъбречните артерии превалира сред населението на 65 години. Там тя се среща окло 0.5 – до 3.5 % от 1000 пациента. За България не съществуват дании за разпостранението на това заболяване.  В световен мащаб съчетанието на стенозата на бъбречните артрерии  е съответно при 67 % с короннарна атерослеротична болест, 37 % с цереброваскуларни заболявания и 57 % с периферни съдови  заболявания.  (Фиг.9,10)

 

Фиг.7. Оклузия на лява ренална артерия       Фиг.8 След ендоваскуларно лечение.

Всичко това показва, че ендоваскуларните интервенции са едно от най-високо технологичните и бързо развиващи се направления в съвременната медицина. Полето на тяхното приложение, както и показанията за извършването им се разширяват всеки ден, успоредно с развитието на медицинската индустрия, обучението на нови специалисти и натрупването на доказателства и опит.

Не трябва да се забравя, че има и случаи, при които се налага традиционно хирургично лечение – в зависимост от мястото на увредения съд, броя засегнати съдове, естеството на стеснението и др. Във всеки отделен случай решението за най-добрия начин на лечение при конкретния болен трябва да се взема от екип от лекари с познания и умения както конвенционалните хирургични, така и с опит в ендоваскуларните процедури.

 
Следвайте ни:
Copyright 2010 Acibadem City Clinic
Web design by Syreia Ltd.| Maintenance by OverHertz Ltd.
top